Les thérapies comportementales

Les thérapies comportementales sont plus anciennes que les thérapies cognitives. Elles agissent, comme leur nom l’indique, sur le comportement, et notamment au moyen de prescriptions d’exercices qui ont pour but d’aider le patient à s’habituer à des situations anxiogènes.

 

La technique de l’exposition, par exemple, permet d’aider à mieux supporter un stimulus qui provoque de l’anxiété en s’y exposant de façon progressive, étape par étape. Quelqu’un qui est agoraphobe (qui a peur des lieux publics, des espaces ouverts et/ou de la foule) pourra réapprendre à sortir dehors et à aller dans des lieux publics par étapes successives : d’abord accompagné, et à des heures ou dans des lieux rassurants, puis progressivement tout seul, et dans des lieux plus anxiogènes (faire d’abord ses courses dans un petit magasin, et accompagné, plutôt que seul dans un grand supermarché, par exemple). Entre chaque exercice « prescrit », selon le terme en vigueur, la situation est reprise en séance.

 

Autre exemple d’exposition : celui de l’archachnophobe qui, lui, a peur des araignées : d’abord, il devra seulement regarder des araignées en photo, puis en vidéo, puis des petites en vrai mais enfermées dans un bocal, etc. Quant à celui qui, par claustrophobie, a peur de monter dans des ascenseurs, il devra, au début, seulement s’asseoir devant son ascenseur, sans entrer dedans : ceci suffit déjà à ce que, au bout de quelques minutes, l’angoisse diminue. Comme l’intervention du psychologue est très ciblée, les résultats peuvent être assez efficaces (compte tenu des buts recherchés car, comme il est expliqué dans la partie "La psychanalyse", il n’y a pas qu’un seul objectif valable pour évaluer une thérapie : il faut prendre en compte ce que chaque patient et son thérapeute recherche, s'il s'agit d'une amélioration globale et générale, ou spécifique, ciblée).

 

Plutôt que de démontrer cette efficacité avec des chiffres à l'appui, qui se trouvent facilement dans l'abondante littérature à ce sujet, voici des exemples de situations qui vous aiderons à comprendre le principe sur lequel se base ces thérapies - situation qui vous parleront mieux parce que vous les avez probablement vécues (ainsi, à défaut d’avoir une enquête statistiquement « significative », vous pourrez vous rattacher à une expérience personnelle, donc « significative » pour vous, faisant sens d’une autre façon qu’un chiffre). Par exemple, repensez au matin où, pour la toute première fois, vous êtes allé à votre premier travail, ou à l’école, ou dans d’autres nouveaux lieux : votre stress, ce jour-là, était sûrement beaucoup plus important que le surlendemain, et celui du surlendemain était lui-même plus important que votre stress face à cette même situation, trois mois plus tard, quand aller au travail était devenu un acte banal. Il en va de même pour toutes les tâches qui demandent un entraînement, comme le fait de conduire une voiture ou de parler en public, lors d’exposés, de réunions : plus vous le faites et plus cela vous parait facile, car vous vous êtes habitués.

 

Ce phénomène s’appelle donc l’habituation, et s’explique, d’un point de vue théorique, par le conditionnement, qui est un mécanisme qui a été observé de façon scientifique, d’abord par Pavlov, lors d’une expérience où il avait constaté qu’en faisant systématiquement sonner une cloche avant de donner à manger à son chien, celui-ci finissait par associer le son de la cloche au repas imminent. Il salivait alors automatiquement, la salive étant la réponse (« R ») au stimulus (« S » : la cloche), réponse qui était mesurable (donc l’expérience satisfaisait aux exigences scientifiques des méthodes expérimentales). Il y a donc eu, de façon automatique, un apprentissage, car, grâce à la répétition, qui permet l’habitude, le chien dispose d’une nouvelle information. Cette information lui permet de connaitre son environnement et donc d’anticiper en fonction des stimuli que lui envoie celui-ci.

 

Dans cet exemple, le conditionnement fonctionne de façon normale, et fournit des informations adéquates, donc son effet est bénéfique. Mais il existe des cas où ce phénomène devient pathologique : lorsque se crée une association « arbitraire » entre un stimulus et une réponse comportementale inadéquate (contrairement à la psychanalyse, cette théorie présuppose, en effet, qu’il y a une part d’arbitraire, de hasard dans le développement d’un trouble).

 

Imaginons le cas d’une femme qui s’est faite agresser dans la rue : sans qu’elle le fasse volontairement, il se peut qu’elle associe tout de même l’agression au fait d’avoir été dehors, et en dépit du fait qu’elle ne trouve pas nécessairement cette association rationnelle (si, par exemple, la patiente se répète que, statistiquement, il y a pourtant très peu de chances que cela se reproduise, et en particulier dans ces quartiers-ci et à cette heure-là). Suite à cette association entre le fait d’être dehors et l’agression subie, elle développera alors des angoisses rien qu’à l’idée de sortir. La thérapie aura pour but de faire le contraire de ce qu’avait fait Pavlov lors de ses expériences avec son chien : il faut aider la femme à faire machine arrière, à renverser le processus qui la conduit à associer arbitrairement la réponse (R : l’angoisse) à un stimulus (S : les sorties), afin qu'elle arrête d’angoisser en associant ses sorties à une agression potentielle. Et, de même qu’il est possible que le chien arrête d’associer une réponse à un stimulus, en présentant un certain nombre de gamelles sans faire sonner la cloche, ou en faisant sonner celle-ci sans que cela annonce le repas, il est également possible que la patiente en thérapie, grâce aux exercices prescrits, puisse ne plus associer les sorties à l’agression passée, et donc à quelque chose de traumatique. Dans les deux cas, celui du chien de Pavlov ou celui de la patiente en état de choc, il s’agit de mettre fin à une certaine anticipation, anticipation du meilleur ou du pire. Le fait que plusieurs sorties se passent sans agression doit permettre un déconditionnement de la patiente, car l’extérieur ne sera plus associé à la sortie qui avait causé l’agression, mais aux sorties qui ont suivi et qui se sont bien passées. 

 

Voici une comparaison possible pour défendre cette mise en avant des comportements, à travers la prescription d’exercices, par rapport au temps accordé à la parole lors d’une psychothérapie. Pour apprendre à faire du vélo, le plus efficace n’est pas de discuter avec quelqu’un sur la façon dont il faut pédaler : le mieux est de se lancer, de pédaler pour de vrai, car c’est en expérimentant, en réalisant le comportement dans la vraie vie que l’on apprend. De même, pour vaincre sa timidité, il serait plus efficace de l’affronter au moyen d’exercices que d’en parler. Nous verrons, dans la partie « psychothérapie d’inspiration psychanalytique », en quoi la parole a aussi un champ d’action spécifique, qui lui est propre : on ne peut pas plus apprendre à pédaler au seul moyen de la parole qu’on ne peut exprimer ses sentiments, les partager à quelqu’un, en faisant du vélo. Autrement dit, les thérapies comportementales sont efficaces pour agir au niveau de comportements spécifiques, mais elles le sont moins pour comprendre dans quel contexte plus général s’inscrivent ces comportements. La thérapie comportementale obtient ses résultats en incitant quelqu’un à ne plus adopter des comportements de fuite face aux situations anxiogènes. Mais elle ne permet pas de comprendre pourquoi cette personne, avant sa thérapie, adoptait des comportements de fuite là où d’autres, plus spontanément, s’exposent d’elles-mêmes aux situations anxiogènes, ou, tout simplement, ne trouvent pas que ces situations puisse être anxiogènes.

 

Pour en rester à l’essentiel, il y a quelques subtilités que je ne vais pas préciser, par exemple qu’il existe une différence entre le conditionnement classique et le conditionnement opérant. Avant de passer aux thérapies cognitives, notons qu’une partie du vocabulaire que j’ai rapporté, et qui est propre aux théories comportementalistes, est déjà cognitiviste : à côté des termes de conditionnement, d’habituation, d’excitations provoquées par les stimuli - termes qui font référence à des comportements expliqués du point de vue physiologique (qui met donc de côté les causes sociologiques, anthropologiques, économiques, etc.), il y a des termes comme ceux d’apprentissage, de recherche d’informations, connaissance, anticipation, association, etc., qui font référence à des processus cognitifs (c'est-à-dire relatifs aux mécanismes de la connaissance). Il y a donc déjà des actes cognitifs lors de la réalisation d’exercices d’exposition progressive, et ce à deux niveaux. D’une part, de façon automatique, plus ou moins consciente, pendant l’exercice lui-même, car le patient « apprend » inconsciemment (c’est un apprentissage plutôt sensori-moteur qu’intellectuel, mais c’est un apprentissage). Et, d’autre part, il y a un autre type d’apprentissage pendant la « reprise » avec le psychologue, quand le patient est amené à réfléchir sur ce qu’il a pu ressentir et penser pendant les exercices. La thérapie comportementale n’est donc pas totalement séparable des actes cognitifs, qui ont lieu d’abord de façon spontanée et implicite, lors des exercices, puis d’une façon plus consciente, qui redouble la première et la renforce, et est plus à proprement parler cognitive, car les mécanismes psychologiques qui étaient à l’œuvre lors de l’action sont nommés pour être identifiés.

 

On peut déduire de ces précisions que si la connaissance (ici, celle des mécanismes psycho-physiologiques des comportements), peut être un moyen, un outil, un levier thérapeutique, alors la simple lecture de ce paragraphe a pu être, pour certain, déjà thérapeutique. « Thérapeutique » en un sens large, donc affaibli, galvaudé et immérité selon nombre de psychothérapeutes, car une lecture est un échange à sens unique, qui n’apporte pas au lecteur les bénéfices d'un échange verbal. Mais thérapeutique tout de même, car même s’il manque la possibilité de s’exprimer lors d’une véritable interaction (ce qui est l’élément central des psychothérapies), arriver à mieux comprendre comment fonctionnent certaines souffrances peut déjà être une première étape du chemin par lequel un individu devra passer pour les surmonter. En effet, comprendre que plus on fuira un événement anxiogène, plus il deviendra anxiogène, et que plus on l’affrontera, moins il le sera, c’est déjà une première prise de conscience, une prise de conscience sans laquelle il est difficile de trouver le courage de renoncer à certaines habitudes, d’avoir la force de se faire violence à soi-même en abandonnant quelques-unes de ces prétendues « solutions de facilité », ces solutions illusoires, auxquelles on était attaché tant qu’on ne cherchait à fuir les problèmes que sur le court terme.

 

Dans les cas les plus favorables, ceux où les difficultés sont moins profondément enracinées, l’individu peut même n’avoir besoin que de cette prise de conscience, de cette connaissance minimale de certains aspects du fonctionnement humain, pour parvenir au changement. C’est pourquoi une des méthodes du cognitivisme est la « bibliothérapie ». Ce terme a été créé parce que les psychologues cognitivistes ont constaté que prescrire aux patients des lectures de psychologie suffisait déjà à faire diminuer leurs troubles (et de façon significative : c'est-à-dire de façon assez importante par rapport à la taille de l’échantillon pour que les données statistiques de l’enquête soient considérées fiables, valides).

 

Pour en savoir plus sur les psychothérapies d'inspiration psychanalytique, rendez-vous dans "La psychanalyse: introduction" ou dans "L'utilité de la parole". Et vous pouvez vous rendre dans les "Pourquoi consulter" pour connaitre les principaux motifs pour lesquelles des patients consultent généralement.