Les thérapies cognitives

Une autre technique cognitive que la bibliothérapie, présentée à la fin de la partie sur le "comportementalisme", est celle de la thérapie des flèches descendantes. Cette thérapie a été mise en place dans la continuité des travaux du psychologue A. Beck sur la dépression. Ses travaux s’appuient sur le postulat de départ suivant, qui est présenté comme un fait : les individus souffrent de dépression car ils feraient une triple « erreur » d’appréciation de la réalité : ils se sous-estiment, ils perçoivent le monde comme plus laid qu’il ne le serait en réalité, et, troisièmement, ils sont pessimistes quant à l’avenir. Cette triple « distorsion cognitive » (sur soi, le monde, l’avenir), constitue ce qu’on appelle « la triade de Beck », qu’on retrouverait toujours chez les patients déprimés, mais à des niveaux différents.

 

La thérapie se base alors sur un principe général assez facile à comprendre : il faut redresser, remettre droites ces appréciations distordues. Et pour faire entendre au patient qu’il se trompe, qu’il fait des erreurs de jugement, il faut d’abord relever ces erreurs, les identifier de façon précise, en l’amenant à les verbaliser (c'est-à-dire les exprimer verbalement). Pour cela, on peut utiliser, par exemple, la thérapie de schéma (du psychologue Young), qui a pour but de modifier ces « schémas », qui sont des façons de percevoir les choses, de les interpréter et de les comprendre (ces schèmes de pensée pouvant être plus ou moins objectifs, adaptés, efficaces). C’est dans ce cadre de la thérapie des schémas que la technique des flèches descendantes peut être utilisée, car, à partir d’un premier énoncé, exprimé par le patient, elle permet d’en dérouler toutes ses conséquences implicites (« inconscientes », disent certains psychologues de la dernière génération de cognitivistes : concept qu’ils reprennent à la psychanalyse, avec des modifications). Pour ce faire, le psychothérapeute, après chaque affirmation du patient, répétera une question du type « et si c’était vrai, qu’adviendrait-il ? ». Pour être clair, le mieux est de vous donner un exemple, que j’emprunte au site internet qui est indiqué, parce que je ne pratique pas moi-même ces thérapies (car, comme les psychologues d’inspiration psychanalytique, je trouve gênant qu’une théorie psychologique prenne pour point de départ l’idée que l’on puisse affirmer de façon objective que le monde serait « beau » plutôt que « laid » : existe-t-il une vérité générale sur ces questions, ou ne doit-on y répondre qu’en prenant en compte les vies séparément, chacune comme autant de cas particuliers, car tout un chacun a ses raisons de penser que le monde est ainsi plutôt que de telle autre façon, puisque la vie de l’un peut avoir été belle, et celle d’un autre laide : entendre ceci est, à mon sens, la base d’une approche psychothérapeutique).

 

 

 

Exemple:

 

Patient : "Mon responsable m'a dit que le client était mécontent de mon travail".

Thérapeute : "Oui, d'accord, et quel est le problème ?".

 

Patient : "Il pense sûrement que je suis un ingénieur très médiocre"

 

Analyse : Lecture des pensées d'autrui. Le fait qu'il me signale un problème avec un client ne signifie pas qu'il me trouve incompétent. D'ailleurs il m'a déjà félicité à plusieurs reprises sur d'autres dossiers.

Thérapeute : "Si c'est vrai qu'il le pense, pourquoi est-ce que cela vous ennuie ?"

Patient : "Parce que cela veut dire que je suis effectivement un très mauvais ingénieur, il sait de quoi il parle !"

 

Analyse : Un expert peut me faire remarquer mes points forts et mes points faibles sur certains faits précis. Me qualifier d'une manière générale de "médiocre" serait de l'étiquetage.

Thérapeute : "Peut-être, mais si c'est le cas, en quoi cela vous gêne ?"

Patient : "Ca veut dire que je suis un raté total, un bon à rien."

 

Analyse : Surgénéralisation. Même si j'étais peu compétent sur le plan professionnel, cela ne signifierait pas que je suis un raté total, un bon à rien (étiquetage). J'ai d'autres points forts dans d'autres domaines, des qualités qui n'ont rien à voir avec l'exercice de ma profession.

 

Thérapeute : "Bon, et si vous êtes un raté total et un bon à rien, en quoi est-ce que cela est gênant ?"

Patient : "Eh bien tout le monde finirait par s'en rendre compte. Plus personne ne me respecterait. Je serais licencié et je ne pourrais plus jamais trouver de travail dans mon domaine. Je serais obligé de changer de région."

 

Analyse : dramatisation. Une erreur peut être corrigée. Ma triste réputation ne s'étendra pas comme un feu de paille parce que j'ai fait une erreur. Ils ne vont pas passer un article dans le journal à ce sujet.

 

Thérapeute : "D'accord, et cela signifierait quoi pour vous ?"

Patient : "Cela voudrait dire que je suis complètement nul et inutile. Je me sentirais si malheureux que je voudrais mourir."

 

Analyse : Etiquetage, dramatisation, personnalisation. Même si le monde entier désapprouvait mon comportement et me critiquait, il ne réussirait pas à faire de moi un être sans valeur, parce que je n'en suis pas un, bien au contraire. Alors pourquoi me torturer ainsi ?

(Vous pourrez retrouver cet exemple sur cette page:  http://therapie.cognitive.free.fr/analyse_fleche_descendante.html)

 

 

 

EXEMPLE DE DISTORSION COGNITIVE
EXEMPLE DE DISTORSION COGNITIVE

Ce qui diffère, par rapport à la thérapie comportementale, et qui, dans une certaine mesure, rapproche le cognitivisme de la psychanalyse, c’est la plus grande place accordée à la verbalisation, car si les pensées n'étaient pas exprimées verbalement, elles ne pourraient pas être abordées (toutefois, cette verbalisation ne se développe pas suivant la même méthode que dans un cadre psychanalytique). En effet, pour des raisons méthodologiques, les théories comportementalistes ne s’intéressent pas aux pensées : parce qu’elles font partie de la « boîte noire », c'est-à-dire de cet espace, entre le stimulus et la réponse, qu’on ne peut pas observer « directement » (c'est-à-dire avec les méthodes d’observation des sciences « dures », dénommées ainsi par opposition aux sciences humaines). Et l’on constate, chez certains comportementalistes, un glissement de l’idée « on ne peut pas observer ceci scientifiquement » à l’affirmation « donc ceci n’existe pas », qui est erronée: c’est une confusion entre le plan épistémologique (relatif à la connaissance, à la méthodologie à utiliser pour connaitre) et le plan ontologique (ce que serait réellement, dans son essence, cet objet étudié, que l’on ne parviendra jamais à totalement connaitre).

 

Dans l’exemple cité, au contraire, on voit que les pensées (les schémas) sont prises en compte par le cognitivisme, et c’est pour cette raison que des méthodes cognitives comme celles des flèches descendantes passent par l’incitation à la verbalisation. Cette verbalisation permet de travailler sur des informations auxquelles le psychologue n’aurait pas eu accès par la simple observation du comportement, et ceci permet au patient d’exprimer des choses qu’il n’aurait pas pu dire lors d’une prescription d’exercice du type « exposition » (et il aurait mis plus de temps à les exprimer dans une psychothérapie d’inspiration psychanalytique ou une psychanalyse car, pour d’autres raisons, le psychothérapeute/psychanalyste n’aurait pas directement posé ces questions, mais aurait attendu que le patient aborde le sujet de lui-même).

 

Une hypothèse de ma part est que c’est probablement en grande partie parce que la technique des flèches descendantes permet la verbalisation de ces sentiments négatifs qu’elle obtient les effets positifs (qu’ils soient observés cliniquement ou rapportés par des enquêtes statistiques). En effet, en répétant la question « et si c’était vrai », le psychologue  permet au patient de continuer à s’exprimer sur ce sujet plus en profondeur, ce qui peut être difficile sur le moment, et même éprouvant, mais cela lui permet ensuite de prendre de la distance par rapport à ce qu’il a exprimé, de se sentir comme soulagé. Et le fait que le psychologue montre, par ses questions, qu’il accorde de l’intérêt à ce qui est dit, peut faire que le patient aura le sentiment d’avoir été entendu (c’est essentiellement sur la verbalisation, et sur le soulagement, le sentiment d’avoir été entendu et les autres d’effets de ce type qu’elle produit, que s’appuient les psychothérapies psychanalytiques ou la psychanalyse, comme il est expliqué dans la partie « les psychothérapies d’inspiration psychanalytique »).

 

 

Que le cognitiviste propose ensuite au patient une autre interprétation des choses n’est pas nécessairement bon ou mauvais en soi, ceci n’annule pas forcément ce sentiment d’avoir été entendu : certains patients pourront se souvenir que quelqu’un les a compris, puis leur a proposé un avis plus positif sur eux-mêmes, et ils pourront s’appuyer dessus à l’avenir, alors que d’autres patients auront l’impression qu’on essaye de les contredire, donc qu’on ne les comprend pas, qu’ils n’ont finalement pas été entendus (et dans ce cas, une psychothérapie où le psychologue donnera moins son avis et les laissera plus libre de s’exprimer, pour trouver « leur » vérité, pourra être plus appropriée).

 

Si les thérapies cognitivistes, parce qu’elles prennent en compte le fonctionnement de la pensée, mettent un peu plus l’accent sur la verbalisation que les thérapies comportementales, et se différencient donc de ces dernières pour cette raison, elles présentent toutefois des différences majeures aussi avec les psychothérapies d’inspiration psychanalytiques : le cognitiviste sera beaucoup plus directif que le psychothérapeute/psychanalyste dans sa façon de mener l’entretien, il vous orientera sur ce qui lui semble être les « bonnes » questions, il pourra vous faire passer des tests, des questionnaires, il ne s'intéresse pas aux pensées inconscientes, il est plus intéressé par la logique que par les émotions et il donnera plus son avis (certains donnent même leur avis diagnostic, argumentant que le patient a le droit à l’information et que l’information permet la cognition et donc la guérison, mais c’est en prenant le risque de se tromper sur le diagnostic, ou qu’il soit mal compris, ou que le patient ne se reconnaisse pas dans celui-ci, ou se reconnaisse tellement qu’il se colle une étiquette, ne se définisse plus que par ce diagnostic et donc décide de ne plus changer, arrête alors de se questionner, de rechercher sa vérité plutôt que celle du test, etc.).

 

 

Le psychothérapeute d’inspiration psychanalytique est moins directif dans sa façon de mener les entretiens car il sait que, sans forcément le faire exprès, vous allez de vous même aborder les sujets qui vous préoccupent vraiment (que ce soit des préoccupations conscientes ou non), et ainsi, il minimise le risque de vous orienter dans une direction qui l’intéresse, lui, mais qui n’aurait pas été la vôtre (le risque n’est pas totalement effacé, car le psychothérapeute échange quand même avec le patient, sinon celui-ci risquerait de ne pas savoir quoi dire).

 

Parce qu’un psychologue ne peut pas à la fois laisser le patient s’exprimer librement et, à l’inverse, l’inviter à s’exprimer sur des points précis (en lui faisant passer des questionnaires par exemple), il y a incompatibilité, sur le plan pratique, entre la méthode psychanalytique et la méthode cognitiviste (ce qui ne veut pas forcément dire qu’il y aurait incompatibilité sur le plan théorique : ceci dépend de si les chercheurs, de part et d’autre, prennent en compte les avancées des autres sciences ou les rejettent et se spécialisent). Mais, en revanche, le cognitivisme peut être associé au comportementalisme sur le plan aussi bien théorique que pratique : le psychologue peut très bien à la fois faire passer des questionnaires au patient, pour l’inviter à parler, et lui prescrire des exercices, pour agir sur le plan comportemental.

 

Pour finir sur le cognitivo-comportementalisme, vous pourrez trouver sur ce lien un exemple de prise en charge qui allie les deux thérapies : la prise en charge des troubles sexuels, anorgasmie chez la femme et éjaculation précoce chez l’homme notamment. 

 

Pour en savoir plus sur les psychothérapies d'inspiration psychanalytique, rendez-vous dans "La psychanalyse: introduction" ou dans "L'utilité de la parole". Et vous pouvez vous rendre dans les "Pourquoi consulter" pour connaitre les principaux motifs pour lesquelles des patients consultent généralement.