Exemple de thérapie cognitive et comportementale

Cet exemple est assez spécifique, mais il a l’avantage de montrer clairement en quoi une approche purement comportementale, qui mettrait l’accent seulement sur les aspects strictement « mécaniques » de l’acte sexuel, a quelque chose de réducteur, car c’est toute la dimension psychologique qui est écartée.

 

Le comportementaliste, par la prescription d’exercices, pourrait apprendre à l’homme qui souffre d’éjaculation précoce à muscler son périnée, il pourra lui prescrire certains exercices à réaliser avec sa compagne, ou lui donner pour consigne de pratiquer la masturbation pour mieux connaitre son corps et, ainsi, apprendre à manier la technique du « stop and go » (qui consiste à arrêter les stimulations avant d’atteindre le moment où l’éjaculation se produira irrémédiablement, afin de laisser retomber l’excitation avant de reprendre).

 

Quant à l’anorgasmie chez la femme, si celle-ci est liée à des douleurs lors de la pénétration, elle pourra être traitée par des prescriptions d’exercices, dont la première série invite le couple à pratiquer les préliminaires mais en interdisant la pénétration. L’intérêt est que, si la pénétration est douloureuse parce qu’elle fait peur à la femme, alors l’interdire permet de supprimer la peur qui empêchait le plaisir. Ainsi, il est possible de sortir du cercle vicieux selon lequel la peur entraine des douleurs et les douleurs entrainent de la peur. Interdire la pénétration permet donc de réapprendre à éprouver du plaisir lors des préliminaires, ce qui peut déjà être une fin en soi (car il n’est pas nécessaire que tout plaisir sexuel passe par une pénétration), et ce qui est le préalable nécessaire pour pouvoir, dans un second temps, retourner progressivement à la pénétration. Rappelez-vous la comparaison avec le vélo : l’idée est à nouveau que, pour guérir, il faut (ré)-apprendre, et pour apprendre des choses qui se passent au niveau du corps, agir est mieux que parler. L’interdiction prescrite serait donc plus efficace que des discours sur la sexualité qui risquerait de rester en surface, n’apporteraient aucun changement d’attitude de la part d’un membre ou l’autre du couple.

 

 

A ces aspects purement mécaniques, le cognitiviste peut ajouter une dimension éducative, par exemple en donnant des informations de base à un couple qui ne les connaîtrait pas, à qui l’on n’a jamais expliqué comment l’on fait l’amour, comment fonctionne l’appareil génital du sexe opposé ou même le sien, ni ce qu’est un orgasme, etc. Avec les informations dont l’on dispose aujourd'hui, notamment par la télévision et les magazines, et parce que ces sujets sont moins tabous, ce cas est plus rare. Mais il peut encore arriver, par exemple, que des couples consultent parce que la femme n’arrive pas à éprouver de plaisir, et que cela se résolve suite au fait que le psychologue leur ait appris l’existence des préliminaires et leur importance : avant la thérapie, l’homme, lors des rapports sexuels, passait directement à la pénétration, sans transition, sans préparation. La prise en charge proposée, dans ce dernier cas, relève bien d’une approche cognitive, car le psychologue traite le trouble en fournissant de l’information. Et ceci peut suffire lorsque c’était effectivement ce manque d’information qui était le problème.

 

Au contraire, si le psychologue restait silencieux, dans l’idée de laisser le patient trouver ses propres réponses, on devine le paradoxe de la situation : dans ce cas, c’est précisément des informations extérieures qui manquaient au patient, des informations qui ne le concernent pas lui en particulier, mais qui, au contraire, sont assez générales pour le concerner comme elles concernent tout membre de l’espèce humaine, hommes et femmes (parce qu’elle concerne tout le monde, on pourrait dire que cette information fournie est « objective », mais dans un sens qui ne signifie pas qu’elle est plus vraie qu’une information « vraie » ne concernant qu’un individu particulier). On comprend donc que pousser jusqu’au bout la logique selon laquelle il faut laisser le patient trouver sa vérité n’a plus de sens. Les thérapies d’inspiration psychanalytique ne sont plus adaptées, ou, si elles le sont, elles ne le sont qu’en complément : elles peuvent venir compléter une approche cognitive (ou éducative), qui aurait, en amont, été menée par un autre intervenant. A moins que le thérapeute d’inspiration psychanalytique, pour certains patients seulement, apprenne à se positionner autrement, à "changer de casquette" comme le psychiatre le fait lorsqu’il intervient en tant que psychothérapeute.

 

Mais, dans de nombreux cas, les aptitudes purement « techniques » et le niveau d’éducation des patients qui consultent sont suffisants pour qu’une approche centrée sur les aspects comportementaux et cognitifs ne suffise pas. Comme vous pouvez le constater, l’information qui est transmise, à propos de l’existence des préliminaires, concerne plus les aspects techniques de l’acte sexuel que ceux fantasmatiques qui, alors qu’ils sont essentiels, ne sont pas pris en compte comme ils le sont par les psychothérapies psychanalytiques. La vie fantasmatique n’est plus niée comme elle avait pu l’être à une époque, sous prétexte que la cognition s’intéresse à la connaissance, donc à ce qui est objectif, et qu’elle soigne les troubles en aidant l’individu à avoir un point de vue plus objectif sur le monde, alors que le fantasme est l’exemple même de ce qui est subjectif, de ce qui ne relève pas de la raison mais s’impose pourtant comme un fait. « Penser c’est calculer », disait l’un des fondateurs du cognitivisme, qui comparait l’esprit humain à un ordinateur : on voit bien le côté réducteur à penser les difficultés sexuelles comme un exercice cognitif de résolution de problèmes, qui mettra en jeu les mêmes compétences que celles d’un informaticien créant un logiciel. Mais si la vie fantasmatique n’est désormais plus ignorée par les thérapeutes cognitivo-comportementalistes, elle n’est pas non plus directement abordée lors des entretiens, ou autant en profondeur que dans d’autres psychothérapies : le psychologue pourra, dans une approche cognitiviste, prescrire au patient des lectures de livres érotiques, ou des visionnages de vidéo, afin que ce dernier développe son activité fantasmatique. Mais ce développement se fera de son côté, ces fantasmes ne pourront pas être abordés par le patient qui le souhaiterait d’une façon aussi précise et détaillée que dans une psychothérapie d’inspiration psychanalytique, qui donne un rôle central aux désirs, aux fantasmes et aux rêves. Le manque de désir est souvent lié à des difficultés relationnelles au sein du couple, ou à un manque de confiance en soi de la part de l'un des partenaires, ou des deux. Chez la femme, ce peut être des préoccupations concernant son poids (cf. : les psychothérapies d’inspiration psychanalytiques), et donc, concernant aussi sa féminité, la façon dont elle se l'approprie, l'accepte, la vie. Ne pas analyser les fantasmes, c'est aussi ne pas prendre en compte la culpabilisation de la société sur la sexualité féminine, et le fait que, lié à cette culpabilisation, certaines femmes se sentent rabaissées ou dominées pendant l'acte sexuel: ces considérations sont effectivement bien éloignées de la conception qui conçoit l'acte sexuel comme un acte avant tout technique.

 

 

 

 Bien qu’il existe beaucoup d’autres types d’exercices qui peuvent être prescrits, ou de techniques cognitives, je m’arrêterai à celles décrits ci-dessus, car ce n’est pas le lieu pour tous les présenter : qu’il y ait au moins un exemple pour le cognitivisme (la thérapie des schémas) et un pour le comportementalisme (la technique de l’exposition) suffit à ce que vous ayez une première vue d’ensemble. Ceux qui voudraient en savoir plus pourront se procurer des ouvrages spécialisés : ceux-ci, mêmes spécialisés, restent en général assez accessibles au grand public, contrairement aux ouvrages de psychanalyse, qui sont parfois plus compliqués (soit parce qu’ils traitent d’aspects du psychisme plus complexes, qui demandent d’avoir déjà une certaine maitrise, soit parce que les auteurs n’ont pas su s’exprimer clairement, et ont donc été mal compris). D’où le fait que les théories cognitivo-comportementales ont assez rapidement séduit l’opinion publique.

 

Un comportementaliste orthodoxe, pur et dur, ne sera pas d’accord avec cette proposition par laquelle je vais conclure cette partie, mais je pense, pour ma part, qu’avoir associé le cognitivisme au comportementalisme est un progrès (rappel : le courant comportementaliste est plus ancien que le courant cognitiviste; c'est pourquoi, à l’origine, les thérapies n’était que comportementales). Il faut avouer qu’il était quand même contradictoire de croire que l’on peut agir sur des troubles psychologiques par une approche qui évacue complètement la dimension psychologique, en traitant uniquement les comportements (comme si un comportement n’était qu’une panoplie de réflexes, conditionnés ou non, de réactions physiologiques primaires, automatiques, et que les questionnements préalables, les estimations, les évaluations, la cognition en général d’une part, et les émotions de l’autre, n’entraient pas en ligne de compte).

 

Effectivement, le chien de Pavlov salivait au son de la cloche, comme l’expérience l’avait démontré de façon scientifique, ce qu’il ne s’agit pas de nier (même lorsque l’on est d’inspiration psychanalytique) : c’est un aspect de la réalité. Mais ce n’est pas le seul, car la réalité, dans sa globalité, est plus complexe: d’autres facteurs interviennent et font que le comportement humain (et animal), qu’il soit décrit du point de vue organique ou psychologique, est plus qu’une simple réaction salivaire, laquelle n’étant qu’un élément parmi un ensemble. On ne peut donc pas tirer des conclusions générales sur l’être humain à partir d’une expérience particulière, traitant d’un aspect précis seulement, non de l’ensemble.

 

 

Par conséquent, grâce au cognitivisme, les théories comportementales ET cognitives ont un point de vue plus complet, plus exhaustif, car un comportement n’apparaît plus comme une simple réaction automatique, mais aussi comme le résultat de processus intellectuels par lesquels l’individu tente d’évaluer les situations de façon rationnelle afin de ne pas réagir d’une façon strictement mécanique, automatique. Donc, même si c’est par le biais du cognitivisme, la psychologie commence à être intégrée aux thérapies, lorsque l’on associe le comportementalisme au cognitivisme. Mais, comme il est expliqué dans la description des psychothérapies d’inspirations psychanalytiques, je pense que les sentiments, et en particulier les fantasmes, restent insuffisamment pris en compte. Toutefois, la popularisation plus récente du terme de « cognation », qui désigne une approche cognitive qui prendrait en compte les émotions, montre que les théorisations et les pratiques évoluent à ce niveau, et même si des titres d’ouvrages comme « L’intelligence émotionnelle » (D. Goleman) montrent que, pour être prise en considération, l’émotion n’est pas considérée pour elle-même, mais est rapprochée d’une forme d’ « intelligence » (terme qui insiste plus sur la cognition que celui de « sagesse », par exemple).

 

Pour en savoir plus sur les psychothérapies d'inspiration psychanalytiques, vous pouvez vous rendre aux articles "La psychanalyse" et "L'utilité de la parole". Si vous voulez savoir en quoi consiste une consultation qui ne se fait pas avec un psychologue, vous trouverez des explications dans la partie sur "Le psychiatre".